Changement d'adresse

Veuillez remplir le formulaire suivant. Les champs marqués d'une étoile (*) sont obligatoires.

Fragile_Adressänderung_FR

Civilité

Prénom*

Nom*

Rue/n° (ancien)*

NPA/lieu (ancien)*

Rue/n° (nouveau)*

NPA/lieu (nouveau)*

E-Mail (ancien)

E-Mail (nouveau)*

Téléphone

Je souhaite m’abonner aux newsletters suivantes:

Newsletter de FRAGILE Suisse (environ 1x/mois)

Newsletter cours pour personnes touchées par une lésion cérébrale et proches (4x/année)

Newsletter pour les professionnel·le·s (4x/année)

Protection des données*

J’ai lu la déclaration sur la protection des données et j’accepte que mes données soient enregistrées, utilisées et traitées comme indiqué. (Vous pouvez annuler cette autorisation à tout moment.)

Ne remplissez pas ce champ!